LA INTENCIÓN PARADÓJICA

1- Introducción

La intención paradójica es uno de los métodos más rápidos, más poderosos y menos comprendidos para cambiar la conducta. Mediante una serie de instrucciones que llamamos “paradójicas” se han conseguido éxitos significativos en trastornos concretos como pueden ser la dificultad para dormir, el morderse las uñas y el tartamudeo (disfemia) entre otros.
Los principios teóricos se basan originalmente en las técnicas de la Terapia Breve del psiquiatra Milton H. Erickson y la logoterapia de Victor Frankl.

La denominación de “paradójica” no es gratuita sino que delata la auténtica naturaleza del sistema. Se trata de pedirle al paciente que haga precisamente lo que es objeto de malestar psicológico. Si una persona no puede dormir le pediremos que deje de hacerlo durante un tiempo o unas horas determinadas. Si un niño se muerde las uñas le exigiremos que lo haga durante más tiempo o durante intervalos más largos. Si un joven tartamudea y eso le crea gran ansiedad, le obligaremos a que tartamudee con mayor frecuencia y durante más tiempo de forma voluntaria.

Son procedimientos construidos para sorprender. Son contrarios a las expectativas de los pacientes sobre su visión de la naturaleza de la función de la terapia.

La técnica parece de entrada irresponsable y contraria al sentido común. No se entiende como potenciando lo que se intenta erradicar se va a solucionar el problema. Esta es la gran paradoja de la técnica que a continuación exponemos.

2- ¿Cómo funciona?

La eficacia de la Intención Paradójica se basa en el principio fundamental de que los pacientes intenten llevar a cabo la conducta que están evitando. De esta manera, el proceso circular, que se mantiene a sí mismo, se rompe, puesto que el intentar realizar la conducta no deseada es incompatible con la ansiedad anticipatoria y, por tanto, la neutraliza.

Imaginemos una persona que sufre insomnio. Se acuesta puntualmente pero no logra conciliar el sueño hasta una determinada hora de la madrugada. Ello le comporta problemas para despertarse por la mañana. Además, cada día, al acercarse la hora de ir a dormir, manifiesta mucha ansiedad ya que anticipa su fracaso en el intento de dormir. Pues bien, la técnica consiste precisamente en pedirle, como parte del tratamiento, que no trate de dormirse hasta más tarde de lo que lo hace (las horas deben concretarse según las circunstancias). ¿Qué conseguimos con ello? De entrada situamos el origen del problema en una causa externa al paciente (ahora ya no duerme debido a que no logra conciliar el sueño, sino porque así se le ha exigido). El primer efecto es disipar la ansiedad de anticipación con lo cual es muy probable que el resultado sea la aparición del sueño antes de lo esperado.

En el caso de las disfemias (tartamudeos) al permitir e incitar a que el niño tartamudee voluntariamente, durante un tiempo controlado, puede tener también unas consecuencias reductoras de la ansiedad y producirse una mejora.

Otro ámbito de aplicación puede ser en el de la cama mojada (enuresis). ¿Qué sucedería si le diéramos permiso o le pidiéramos a un niño que se hiciera pipi cada día durante un tiempo? Probablemente si ese problema va asociado a unos altos niveles de ansiedad por parte del niño, el sentirse liberado del mismo podría significar una mejora.

No estamos afirmando que esta sea una técnica milagrosa sino que tiene una gran capacidad terapéutica si se sabe utilizar con creatividad y en combinación con otras técnicas mas usuales. Evidentemente tiene sus límites. El principal es que su mayor eficacia está condicionada a que junto con el problema que queremos tratar se de un cierto nivel de ansiedad en la persona o niño. Como se ha expuesto la técnica incide directamente sobre las propias cogniciones al invertir los roles.

Otra limitación importante es que debe utilizarse con preferencia en aquellos casos en que las técnicas convencionales han resultado inútiles. Por ejemplo, en un caso de insomnio, donde se ha podido utilizar un entrenamiento en relajación con mal resultado, podría ser un buen candidato a la intención paradójica. Ahora no hablaríamos de intentar dormirse relajándose progresivamente sino preparar la habitación con la intención de mantenerse el máximo tiempo despierto posible. En concreto, los máximos beneficios se lograrán en aquel tipo de paciente que experimente “esfuerzos para dormir” y que padecen una ansiedad considerable sobre las consecuencias negativas de la perdida de sueño.

En general, pues, podemos afirmar que la técnica funcionará mejor con personas con preponderancia de síntomas cognitivos que no con aquellos en los que predominen los conductuales.

3- Su utilización en población infantil y juvenil

No está muy documentada su utilización en niños por lo que debemos ser muy prudentes al respecto.

Se han apuntado ya intervenciones concretas en el caso de las disfemias, enuresis, morderse las uñas, etc. En el caso de niños mayores hay alguna referencia a tratamientos de fobias específicas en donde los principios de intervención coinciden o se complementan con las denominadas técnicas de inundación.

Sabemos de las peculiaridades y limitaciones de la intervención psicológica con población infantil y juvenil. Las técnicas paradójicas, dentro de este contexto, pueden aportarnos en casos y momentos concretos soluciones ingeniosas para problemas puntuales. No se trata tanto de una aplicación estándar de la técnica sino de aprovechar sus principios como una herramienta más dentro del cajón de sastre que constituyen todas las técnicas de intervención, en especial, cuando las habituales resultan ineficaces.

Con frecuencia nos encontramos con conductas disruptivas de menores que obedecen a la necesidad de comunicar algo o efectuar una demanda. A veces es la costumbre que ha impuesto un repetido quehacer diario que aunque desadaptado y no deseado se mantiene en un circulo vicioso difícil de romper. En otras ocasiones la situación o el contexto no nos permite actuar de la forma convencional y necesitamos de la creatividad. Es en todos estos casos cuando la intervención paradójica adaptada puede aportarnos alguna salida.

A continuación se exponen algunos casos en los que se podría valorar la inclusión de estas técnicas. Sin embargo, se insiste en la necesidad de entenderlas como un instrumento complementario y dentro de un marco terapéutico más amplio (vamos a tratar básicamente síntomas). Por lo tanto, en población infantil, lo entenderemos como intervenciones puntuales cuando las necesidades de la situación lo requieran y técnicas más convencionales no acaban de funcionar.

Además deberá valorarse la edad del niño, su nivel cognitivo y las posibles consecuencias negativas de su aplicación a la que más adelante nos referiremos.

4- Ejemplos prácticos

Veamos algunos ejemplos prácticos susceptibles de la aplicación de la técnica :

Ejemplo 1:
Supongamos que J. es un niño de 9 años con buen nivel intelectual pero con muchas limitaciones en su funcionamiento social debido a que presenta obsesiones recurrentes acerca de lo bien o mal que realiza sus actividades. De forma repetitiva necesita de la aprobación constante del adulto y si no la obtiene o considera que ésta no ha sido suficientemente clara le crea un gran desasosiego y ansiedad. Aquí la intervención iría encaminada a pedirle al niño que ejecute mal deliberadamente alguna actividad, a que deje de ser por un momento perfeccionista. En definitiva, a que se enfrentara con sus temores de una forma controlada y que aprendiera que no se producen las temidas consecuencias catastróficas.

Ejemplo 2:
P. es una niña con 7 años de edad. Su nivel intelectual es normal pero ha aceptado muy mal la separación de sus padres. Su rendimiento escolar ha bajado mucho hasta el punto que su profesora está muy preocupada. Han aparecido ciertos comportamientos disruptivos y autolesivos que antes no estaban presentes en el repertorio de la niña. Actualmente sigue un tratamiento cognitivo-conductual, pero una de las conductas que más preocupa a sus padres, es la de morderse los dedos o uñas de la mano hasta el punto de provocarse erosiones. Es evidente que la intervención psicológica se está produciendo a diferentes niveles, sin embargo, en la conducta concreta de morderse las uñas (si no hay avances) podemos intentar una solución drástica con la intención paradójica.

En una situación controlada, vamos a pedirle que no deje de morderse los dedos (siempre vigilando la intensidad de la misma y en el caso de que no haya contraindicación médica o lesiones en la zona afectada) durante períodos cada vez más largos. Se le recriminará si deja de hacerlo antes del tiempo previsto. El acto deja de convertirse en voluntario, pierde su capacidad de llamar la atención y se vuelve desagradable. Es posible que su frecuencia disminuya después del tratamiento si se han seguido los tiempos y las formas adecuadas.


Ejemplo 3:
F. Es un niño de 8 años. Presenta enuresis primaria y no parece haber factores orgánicos o ambientales que justifiquen el mantenimiento del problema. El niño es muy responsable y lo vive con mucha angustia. Teme especialmente que sus compañeros se enteren y se rían de él. Además las colonias están cerca y su nivel de ansiedad ha aumentado anticipando las posibles consecuencias. El tratamiento habitual no está resultando eficaz y dado el alto componente de ansiedad asociado parece un buen candidato a la intención paradójica. Como parte del tratamiento vamos a darle permiso para que se haga pipi en la cama durante un tiempo (los padres deberán tomar las precauciones pertinentes). Es más, vamos a insistirle que creemos que para poder ayudarle seria importante que se le escapara alguna noche. De lo que se trata no es de que voluntariamente lo haga en la cama (en caso que se despertara con la necesidad de ir al servicio así debería hacerlo) sino que si se le escapa no tan sólo no pasa nada sino que es un señal que estamos avanzando en la solución.

En la base de esta paradoja está la intención de descargar emocionalmente al niño de la culpabilidad de hacerse pipi en la cama. La ansiedad anticipatoria en esos días no tiene razón de existir. En estas circunstancias es muy posible que el niño disminuya los episodios de cama mojada y que afronte con mayor éxito posteriormente el tratamiento convencional.

5- Conclusiones y limitaciones de la técnica

1- La técnica está orientada principalmente a atenuar síntomas. Debe, pues, utilizarse básicamente como una herramienta complementaria dentro del marco general del tratamiento.

2- Es especialmente útil cuando hay un componente de ansiedad anticipatoria asociado ya que la ataca directamente. En niños debe utilizarse con prudencia ya que mal empleada podría comportar un aumento de las conductas no deseadas al fomentar directamente la que queremos eliminar.

3- Debe valorarse a fondo las peculiaridades de cada niño antes de utilizarlas.

4- Su uso está más justificado cuando las técnicas convencionales no acaban de funcionar.

5- No tenemos actualmente estudios rigurosos que nos orienten en cuanto a su eficacia, ámbito de aplicación y otros aspectos sobre las diferentes variantes de su uso en niños.

6- A pesar de estas limitaciones, creo que la intención paradójica resulta especialmente interesante, dado que el niño lo vive de forma novedosa, contrario a sus expectativas, pero a la vez puede motivarle mucho hacia la solución de problema.

7- Estas técnicas sólo pueden ser utilizadas por profesionales especializados.